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Auditcheckliste Teil 6 / Hygienemanagement (stationär)
Frage		erfüllt		Verantwortlich für die Beseitigung des Problems	Mangel wird abgestellt spätestens bis zum:	Anmerkung
Frage		ja	nein	Verantwortlich für die Beseitigung des Problems	Mangel wird abgestellt spätestens bis zum:	Anmerkung
Allgemeines
Zusatzinfo: Beim Thema Hygiene überprüft der MDK nur stichprobenartig und relativ oberflächlich. Er achtet vor allem auf Kriterien wie optische Sauberkeit, Ordnung und Geruch. Sollten den Gutachtern aber Mängel auffallen, so informieren sie die zuständige Behörde, wie etwa das Gesundheitsamt. Zusätzlich können sie andere vorhandene Prüfunterlagen zur Hygiene einsehen.
Zeigt sich die Einrichtung insgesamt in einem sauberen und hygienischen Zustand? Überprüft werden:	Eingangsbereich	O	O
	Bewohnerzimmer	O	O
	Dienstzimmer	O	O
	Sanitärräume	O	O
	Aufenthaltsräume der Bewohner	O	O
	Hilfsmittel	O	O
	Kleidung der Mitarbeiter	O	O
	räumliche Trennung von Arbeits- und Hilfsmitteln	O	O
	Teilung des Wäscheraums in eine reine und unreine Seite	O	O
Hygienemanagement:
Zusatzinfo: Das Hygienemanagement ist Leitungsaufgabe. Der Betreiber muss vorausschauend alle notwendigen hygienischen und arbeitsschutzrechtlichen Maßnahmen erfüllen, um die Beschäftigten und Bewohner vor Gefahren zu bewahren. Dazu ist es sinnvoll, eine Hygienekommission in der Einrichtung zu bilden, die eine Risikoanalyse und -bewertung vornimmt, um daraus die entsprechenden Maßnahmen abzuleiten. Die daraus abgeleiteten Maßnahmen führen so zu Hygienestandards und Betriebs- und Arbeitsanweisungen. Dabei unterliegt der Betreiber zahlreichen Gesetzen und behördlichen Auflagen wie etwa dem Infektionsschutzgesetz, der Arbeitsstättenverordnung, der Betriebssicherheitsverordnung, der Gefahrstoffverordnung, Unfallverhütungsvorschriften, Berufsgenossenschaftliche Regelwerke, Biostoffverordnung usw.
Betreibt die Einrichtung ein angemessenes Hygienemanagement? Dabei sind folgende Bedingungen von der Pflegeeinrichtung zu erfüllen:	Hat das Haus innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Desinfektion und zum Umgang mit Sterilgut festgelegt?	O	O
	Gibt es schriftliche Anweisungen zur Reinigung, Ver- und Entsorgung kontagiöser und kontaminierter Gegenstände?	O	O
	Werden diese innerbetrieblichen Verfahrensanweisungen regelmäßig überprüft?	O	O
	Sind die innerbetrieblichen Verfahrensanweisungen allen Mitarbeitern bekannt?	O	O
	Sind alle im Rahmen des Hygienemanagements benötigten Desinfektionsmittel vorhanden?	O	O
(zusätzlich): Stehen die Desinfektionsmittel außerhalb der Reichweite der Bewohner insbesondere von kognitiv eingeschränkten Personen?		O	O
Und werden Händedesinfektionsmittel regelmäßig auf den Bestand hin überprüft und ggf. abgelaufenes Händedesinfektionsmittel ausgetauscht?		O	O
Stehen den Mitarbeitern auf den Wohnbereichen im erforderlichen Umfang Arbeitshilfen insbesondere Handschuhe, Schutzkleidung und Händedesinfektionsmittel zur Verfügung?		O	O
Zusatzinfo: Zu diesem Punkt werden die Mitarbeiter befragt, und die Gutachter lassen sich die entsprechenden Vorräte zeigen.
Verfügt die Einrichtung über einen innerbetrieblichen Hygieneplan, der die Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes erfüllt?		O	O
Zusatzinfo: Dieser Hygieneplan sollte alle Bereiche einer Pflegeeinrichtung abdecken, wie etwa den Pflegebereich, die Hauswirtschaft, ggf. die Wäscherei, die Lebensmittelhygiene und die Haustechnik. Der Hygieneplan soll eine tägliche Hilfestellung für die Mitarbeiter aller Bereiche sein. Er enthält detaillierte Hygienestandards sowie Betriebs- und Arbeitsanweisungen für konkrete Situationen wie etwa Reinigung von Flächen, Umgang mit Sterilgut, Desinfektion und Ver- und Entsorgung von Abfällen.
Führt die Pflegeeinrichtung durch einen von ihr beauftragten Betriebsarzt für jeden Mitarbeiter eine arbeitsmedizinische Vorsorgekartei?		O	O
Zusatzinfo: Die Pflegeeinrichtungen sind durch die Berufsgenossenschaften dazu verpflichtet, solche arbeitsmedizinischen Vorsorgekarteien zu führen. Hier werden freiwillige Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen für die Mitarbeiter dokumentiert. Speziell Pflegekräfte sollten sich gegen Hepatitis B impfen lassen und mit gutem Beispiel bei den allgemeinen Impfungen wie etwa Tetanus, Mumps, Masern, Röteln sowie Grippe vorangehen. Des Weiteren wird hier festgehalten, ob gesundheitliche Bedenken bestehen hinsichtlich der Tätigkeit in der Pflege. Neu einzustellende Mitarbeiter können durch den Betriebsarzt ebenfalls untersucht werden.
Hygieneplan: Ein Hygieneplan kann folgendermaßen aufgebaut sein:
Erläuterung des betrieblichen Hygienemanagements (Aufbau einer Hygienekommission, Beschäftigung von Hygiene- und Sicherheitsbeauftragten, regelmäßige Risikoanalyse und -bewertung, Zusammenarbeit mit dem Betriebsarzt, Schutzimpfungen für Mitarbeiter usw.)		O	O
Personalhygiene (Schutzkleidung, tragen von Schmuck, waschen der Arbeitskleidung usw.)		O	O
Verhalten der Mitarbeiter bei Nadelstichverletzungen und anderen Verletzungen		O	O
Verhalten und Konsequenzen bei Infektionskrankheiten der Mitarbeiter und Hautläsionen		O	O
Hygiene bei spezieller Behandlungspflege in der Pflege (darunter fallen etwa Pflegestandards zu Injektionen, Wundverbände, Insulininjektionen mit PEN, Katheterisierung der Harnblase, Sekretabsaugung durch Mund und Nase, Stomatherapie und -pflege, Tracheostoma- und Kanülenpflege, Umgang mit Absaugsystemen, Umgang mit Beatmungsgeräten usw.)		O	O
Detaillierte Reinigungs- und Desinfektionspläne für alle Bereiche, die genau beschreiben, mit welchen Desinfektionsverfahren und -mitteln gearbeitet werden muss, z.B. im Bereich Reinigung "Behandlung von Fußböden und Gegenständen", "regelmäßige Entkalkung und Reinigung der Duschköpfe"		O	O
Allgemeine Infektionshygiene z.B. Händedesinfektion und Hautschutz, Standard Schlussdesinfektion nach einer Infektionskrankheit, Umgang mit Abfall insbesondere mit kontaminiertem Müll		O	O
Sondermaßnahmen bei Infektionserkrankungen / Parasitenbefall wie etwa Vorgehen bei MRSA, Scabies (Krätze), Durchfallerkrankungen oder Läusebefall		O	O
Lebensmittel- und Wäschereihygiene, z.B. jährliche Belehrung des Personals im Küchen- und Lebensmittelbereich über Hygienemaßnahmen nach dem Infektionsschutzgesetz, Dienstanweisung "Umgang mit Lebensmitteln" (Stichwort: Lebensmittel im Medikamentenkühlschrank), Standard "Waschen von infektiöser Wäsche", Trennung von reinen und unreinen Bereichen		O	O
regelmäßige Kontrollen der Industriegeräte auf ihre Reinigungs- und Desinfektionswirkung, z.B. Steckbeckenspülautomaten, Industriegeschirrspülmaschinen, Industriewaschmaschinen		O	O
regelmäßige mikrobiologische Untersuchungen, z.B. jährliche Trinkwasseruntersuchungen auf Legionellen, Abklatsch oder andere Nachweismethoden zur Wirksamkeit der Händedesinfektion des Küchen- und Pflegepersonals, ggf. Kontrolle von Sterilisationsgeräten		O	O
Umgang mit Medikamenten und deren Aufbewahrung		O	O
hygienische Aufbereitung von Medizinprodukten sowie Pflegehilfsmitteln (Reinigung und Wartung von z.B. Ultraschallverneblern, Inhalationsgeräten, Reinigung und Desinfektion von Duschstühlen, die nicht personenbezogen genutzt werden)		O	O
Schädlingsbekämpfung und -prophylaxe sowie Tierhaltung in der Einrichtung		O	O
Erste Hilfe		O	O
Wird der Hygieneplan einmal jährlich auf seine Aktualität und Richtigkeit durch die Hygienekommission der Einrichtung überprüft und überarbeitet?		O	O
Können alle Mitarbeiter jederzeit auf den Hygieneplan zugreifen?		O	O
Ist der Hygieneplan allen Mitarbeitern bekannt, z.B. durch Unterschrift?		O	O
(Zusätzlich): Hat die Einrichtung einen Hygienebeauftragten ernannt bzw. eine Pflegefachkraft / Hauswirtschaftskraft entsprechend weitergebildet?		O	O
Zusatzinfo: Für große Häuser lohnt es sich ggf. zwei Hygienebeauftragte in einer Einrichtung zu benennen. Einen aus der Pflege und einen aus der Hauswirtschaft, da beide Bereiche detaillierte Fachkenntnisse erfordern.
(Zusätzlich): Sind das Aufgabengebiet und die Kompetenzen des Hygienebeauftragten in einer Stellenbeschreibung festgelegt?		O	O
(Zusätzlich): Hat die Einrichtung einen Beauftragten für die Arbeitssicherheit benannt?		O	O
(Zusätzlich): Sind das Aufgabengebiet und die Kompetenzen des Beauftragten für Arbeitssicherheit in einer Stellenbeschreibung festgelegt?		O	O
Hygienekommission
Hat die Einrichtung eine Hygienekommission gebildet?		O	O
Zusatzinfo: Die Hygienekommission kann sich aus internen und externen Fachleuten zusammensetzen. Innerhalb der Einrichtung sollten folgende Personen beteiligt sein: die Heimleitung der Hygienebeauftragte der Sicherheitsbeauftragte der Qualitätsbeauftragte die Pflegedienstleitung die Hauswirtschaftsleitung die Leitung der Haustechnik Als externe Fachleute können z.B. teilnehmen: Haus- und Fachärzte Betriebsarzt externe Dienstleister / Kooperationspartner z.B. Apotheker
Reinigungs- und Desinfektionspläne:
Sind die Reinigungs- und Desinfektionspläne an den entsprechenden Stellen gut sichtbar aufgehängt, z.B. in den Pflegefunktionsräumen, Küche, Toiletten?		O	O
Enthalten die Reinigungs- und Desinfektionspläne konkrete Festlegungen (was, wann, womit, wie und wer) zur Reinigung und Desinfektion sowie Angaben zur Überwachung der Maßnahmen insbesondere bei Fremdvergabe?		O	O
Hygienevisiten:
(Zusätzlich): Werden Hygienevisiten im Haus durchgeführt?		O	O
(Zusätzlich): Wer ist dafür verantwortlich? Ist dieses definiert?		O	O
(Zusätzlich): Werden diese dokumentiert?		O	O
(Zusätzlich): Werden die Ergebnisse daraus ausgewertet und führen sie dann ggf. zu Veränderungen im Hygienemanagement im Rahmen des PDCA-Zyklus?		O	O
(Zusätzlich): Wird im Rahmen der Hygienevisite kontrolliert, ob die betreffenden Mitarbeiter die Händedesinfektion korrekt beherrschen und ob der Hautschutzplan nachweisbar angewendet wird?		O	O
wiederkehrende Kontrollmaßnahmen:
(Zusätzlich): Wer ist verantwortlich für die bakteriologischen Gerätekontrollen und deren Dokumentation? Ist dieses definiert?		O	O
jährliche Überprüfungen: Reinheit des Trinkwassers (frei von Infektionserregern laut Trinkwasserverordnung) und Legionellenprophylaxe, in Badewannen integrierte Desinfektionsgeräte		O	O
zweimal jährliche Überprüfungen: Waschmaschinen, Geschirrspüler, Steckbeckenspülautomaten, Desinfektionsmitteldosieranlagen, Inhalationsgeräte		O	O
Werden im Hygieneplan im Rahmen der Legionellenprophylaxe selten benutzte Wasserhähne, z.B. in einem Gästezimmer oder in Lagerräumen, erfasst und regelmäßig aufgedreht, und wird dieses dokumentiert?		O	O
Liegt zu jedem neu aufgenommenen Bewohner ein ärztliches Attest vor, in dem bescheinigt wird, dass er frei von einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose ist?		O	O
Zusatzinfo: Das Infektionsschutzgesetz § 36 Abs. 4 legt fest, dass vor der unmittelbaren Aufnahme oder kurz danach in einem Alten- und Pflegeheim der Leitung ein ärztliches Zeugnis vorzulegen ist, dass der Betreffende frei von einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose ist.
(Zusätzlich): Legen die Mitarbeiter bei ihrer Einstellung in der Einrichtung eine Gesundheitsbescheinigung vor, die bezeugt, dass sie frei von ansteckenden Krankheiten sind oder können sie alternativ ihre arbeitsmedizinische Vorsorgekartei vom alten Arbeitgeber vorlegen?		O	O
Erste-Hilfe-Maßnahmen:
Wird das Personal mindestens alle zwei Jahre in Erste-Hilfe-Maßnahmen geschult und wird dieses dokumentiert?		O	O
Wurde durch die Einrichtung ein "Ersthelfer" benannt, also eine Person, die ausgebildet ist und in der Einrichtung verfügbar sein muss?		O	O
Hält die Einrichtung ausreichend Verbandskästen vor?		O	O
MRSA:
Verfügt die Einrichtung über einen Standard zum Umgang mit MRSA bei Bewohnern? Dieser sollte laut Erhebungsbogen des MDK mindestens folgende Punkte enthalten:	Schutzmaßnahmen vor Kontamination sowie die Information aller mit dem Bewohner in Kontakt kommenden Personen	O	O
	Meldepflicht laut § 6 Abs. 3 Infektionsschutzgesetz für gehäuftes Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird	O	O
	Hygienemaßnahmen, z.B. Händehygiene, Tragen von Schutzkitteln, Mundschutz, Einmalhandschuhen bei direktem Patientenkontakt oder Verbandwechsel	O	O
	Desinfektions- und Reinigungsmaßnahmen des Bewohnerzimmers, der Pflegeutensilien, Instrumente, Wäsche und Textilien, des Essgeschirrs sowie z.B. bei der Nutzung des Stationsbades	O	O
	Unterbringung in Einzelzimmern bei Bewohnern, die abgesaugt werden müssen, Bewohnern mit starker Sekretabsonderung, nässenden Ekzemen, stark ausgetrockneter oder schuppender Haut	O	O
	Regelungen zur Aufhebung der Unterbringung im Einzelzimmer (wenn frühestens 3 Tage nach Abschluss der Behandlung 3 x Kontrollabstriche im mindestens Tagesabstand abgenommen werden und diese alle negativ sind)	O	O
	Maßnahmen bei Verlegung und Transport in andere Einrichtungen (insbesondere Information der Zieleinrichtung, Beschränkung auf medizinisch notwendige Transporte)	O	O
	Abschlussdesinfektion aller Gegenstände und Flächen nach Entlassung oder erfolgreicher MRSA-Sanierung.	O	O
Zusatzinfo: Auch wenn aktuell kein Patient mit MRSA-Besiedelung gepflegt wird, sollte stets ein aktueller MRSA-Standard vorghalten werden.
Werden die Mitarbeiter nachweislich geschult zum Thema MRSA?		O	O

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